宁人社发〔2015〕52号

　　各市、县（区）人力资源和社会保障（劳动保障）局、财政局、卫生和计划生育委员会（局）：

　　为进一步完善我区基本医疗保险门诊大病统筹制度，建立门诊大病病种确定机制，统一门诊大病病种和支付管理，根据《自治区人民政府印发关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》(宁政发(2014) 77号），现就有关事项通知如下：

　　 一、完善门诊大病病种确定机制

　　（一）门诊大病病种是指需要在门诊长期治疗的慢性疾病病种。结合城乡居民基本医疗保险自治区级统筹，统一全区基本医疗保险门诊大病病种目录，将各分统筹地区在自治区级统筹前确定的心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗、帕金森氏病、强直性脊柱炎、干燥综合征、慢性阻塞性肺疾病、癫痫、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、股骨头坏死、重症肌无力11个病种纳入全区基本医疗保险门诊大病病种目录（附件1）。

　　（二）按照重点解决常见多发慢性病、逐步扩大保障范围、推进标准化管理、保证医疗保险制度可持续发展的原则，每年由自治区卫生计生部门组织临床医学专家研究提出应纳入门诊大病病种和诊断标准的意见，提交自治区基本医疗保险三项目录协调小组会议研究确定后，由自治区人力资源社会保障、卫生计生和财政部门共同向社会发布。

　　 二、完善门诊大病相关政策

　　（一）待遇申请和确定

　　参保人员须持本人社会保障卡和病历诊断资料，到参保地二甲以上（含二甲）协议医疗机构医保办申请办理门诊大病待遇资格。卫生计生部门定期组织专家依据门诊大病诊断标准，对申请人享受门诊大病待遇资格进行确定并反馈医疗保险经办机构。医疗保险经办机构门诊大病待遇资格的参保人员办理《门诊大病处方本》。

　　（二）就医管理

　　取得门诊大病待遇资格的参保人员，持《门诊大病处方本》可在参保地（异地安置人员再就医地）自主选择一家基层医疗机构和一家二级以上协议医疗机构签约就医。每年第四季度，可重新选择协议医疗机构并签约。作为次年的就医医疗机构。

　　（三）待遇管理

　　1.门诊大病实行病种最高支付限额管理。自治区统一发布门诊大病年度病种最高支付限额（附件2），参保人员门诊大病年度最高支付限额与住院统筹基金年度最高支付限额捆绑使用。参保人员在年中获得享受门诊大病待遇资格的，从次月起折算该病种最高支付限额。参保人员患一种门诊大病的，按该病种年度最高支付限额报销；患两种以上门诊大病的，按照最高支付限额由高到低排序，第二个病种年度限额减半；从第三个（包括本数）病种开始，每增加一个病种，其年度限额较前一个病种比例降低10个百分点，按以下公式所示计算本人年度累计最高支付限额：第一种门诊大病年度限额+第二种门诊大病年度限额50%+第三种门诊大病年度限额40%+……。

　　2.全区基本医疗保险门诊大病统筹起付标准统一调整为500元。城乡居民医保按照一、二、三档缴费的，起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例分别为50%、60%,    和65%，城镇职工医保起付标准以上，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为75%。

　　3．门诊大病统筹支付范围为自治区基本医疗保险三项目录中专门治疗本病种的药品和与治疗本病种有关的诊疗项目及一次性医用耗材。

　　4．建立门诊大病统筹待遇正常调整机制，根据基金运行情况和国家、自治区有关规定，适时调整门诊大病统筹待遇标准。

　　（四）基金管理

　　门诊大病统筹基金从基本医疗保险统筹基金中划拨，实行预算和财政专户管理，专款专用，可与住院统筹基金调剂使用。

　　（五）结算管理

　　1．门诊大病在参保地就医实行费用即时结算，参保人员每次就医只需支付本人应自付费用部分，剩余部分由医疗保险经办机构与协议医疗机构按协议规定结算。异地就医人员门诊大病可按照自治区异地就医结算的规定执行，逐步实行费用即时结算。

　　2. 门诊大病就医实行总额预付结算，由医疗保险经办机构根据医疗机构签约人数和就医病种情况，确定年度支付总额，实行预付制。每月或每季度将总额的90%预拨协议医疗机构，剩余10%次年考核后拨付。年度总额超支5%（包括本数）以内的，由医疗保险经办机构和协议医疗机构各承担50%；超支5%- 10%（包括本数）的，由医疗保险经办机构承担30%，协议医疗机构承担70%；超支10%以上的部分，由协议医疗机构全部承担。

　　（六）监控管理

　　1．门诊大病医疗费用由自治区及分统筹地区按照监控管辖范围分别进行监控。治疗门诊大病所需药品、诊疗项目和使用一次性医用耗材要与病种及病情相符。非对症治疗的药品及相关诊疗项目和使用一次性医用耗材，统筹基金一律不予支付。对造假套保、不合理用药等违法违规行为，按照社会保险法律法规的规定和协议规定，在扣回违规所得的基础上，给予行政处罚并按协议规定追究协议医疗机构和医保医师违约责任，涉及故意套取基金骗保行为情节严重的移交司法部门处理。

　　2．承担门诊大病资格确定的协议医疗机构违规确定门诊大病资格的，依照协议和相关法律追究协议医疗机构及其主要负责人和相关医保医师的责任。

　　　 三、有关要求

　　基本医疗保险门诊大病统筹工作事关广大参保人员切实利益，各级人力资源社会保障、财政、卫生计生部门要高度重视，按照各自职责做好政策制定、组织实施、资格确定、基金管理和栎准完善等工作。各级医疗保险经办机构、协议医疗机构要进一步加强自身建设，完善服务流程和信息网络，严格按程序认定门诊大病待遇享受资格，加快实现即时阶段，积极为参保人员门诊大病就医提便捷服务。

　　附件：1．宁夏回族自治区基本医疗保险门诊大病病种目录和诊断标准

　　2．宁夏回族自治区基本医疗保险门诊大病病种最高支付限额

　自治区人力资源和社会保障厅

　自治区财政厅

　　自治区卫生和计划生育委员会

　　2015年4月13日